DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. Data Pegawai
	Nama	:
	Panggilan	:
	Jenis Kelamin	:
	Tempat lahir	:
	NIK	:
	NO. KK	:
	Tgl lahir	:
	Agama	:
	Tinggi Badan	:
	Berat Badan	:
	Rambut	:
	Bentuk Muka	:
	Hobby	:
	Alamat	:
	NIP lama	:
	NIP baru	:
	NRG	:
	NPWP	:
	NUPTK	:
	Karis/Karsu	:
	No. Askes	:
	Taspen	:
	TMT SK PKT/Golongan	:
	TMT Jabatan Pegawai	:
	No. SK Pangkat Gol	:
	Tgl Jadi Pegawai	:
	Tgl Tugas Di Sekolah	:
	No. KARPEG	:
	NTA PGRI	:
	NO. SERTIFIKASI	:

A.      Riwayat Sekolah

No	Sekolah	Nama Sekolah/Perguruan	Jurusan	No. Ijazah	Tgl Ijazah
1	SD
2	SMP
3	SMA
4	D1
5	SI
6	S2

B.      Riwayat Mengajar

No	Mengajar di	MP/Guru Kelas	Kelas	Dari Tahun	Sampai Tahun
1
2
3
4
5
6

C.      Data Keluarga

1.       Suami/Istri

Nama	Tempat Lahir	Tgl Lahir	Tanggal Menikah	Pekerjaan	Ket

2.       Anak

No	Nama	Jenis Kelamin	Tempat Lahir	Tgl Lahir	Status Sekolah	NISN	NIS

3.       Bapak/Ibu Kandung

Nama	Tempat Lahir	Tgl Lahir	Pekerjaan	Ket

4.       Bapak/Ibu Mertua

Nama	Tempat Lahir	Tgl Lahir	Pekerjaan	Ket

5.       Saudara kandung

Nama	Jenis Kelamin	Tempat Lahir	Tgl Lahir	Pekerjaan

6.       Saudara kandung Istri/Suami

Nama	Jenis Kelamin	Tempat Lahir	Tgl Lahir	Pekerjaan

D.      Riwayat Sertifikat Pendidikan/Diklat

No	Nama Diklat	Instansi Penyelenggara	Tingkat	Tahun	Lama

E.       Riwayat Karya Tulis

No	Judul Buku	ISBN	Tahun Terbit	Penerbit

F.       Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Pengajian

No	Pangkat	Gol Ruang	Berlaku Mulai Tgl	Gaji Pokok	Surat Keputusan
					Pejabat	Nomor	Tanggal

G.     Tanda Jasa / Penghargaan

No	Nama Bintang Satya dll	Tahun Perolehan	Nama Negara/Instansi yang Memberi

H.      Pengalaman Organisasi

No	Nama Organisasi	Kedudukan Organisasi/Jabatan	Dari Tahun sd Tahun	Tempat	Nama Pimpinan Organisasi